派出所
存根 号
兹有我前皇甫村(单位)居民、夫妇，于 年 月 日出生第 胎 孩，姓名 性别( )民族生育证编号日期 年 月 日 ，出生医学编号 ，入户户别 户号 户主姓名 与户主关系 ，请凭此证给予办理入户手续。
经办人
此证有效期 前皇甫村村民委员会
(加盖公章)
年 月 日
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