(申请人姓名或者名称)：
本机关于 年 月 日受理你(你单位)提出的 (行政许可事项名称)申请，因 (延期原因及理由)，不能在二十日(或者法定期限)内作出行政许可决定。根据《中华人民共和国行政许可法》第四十二条的规定，经本机关负责人批准，决定延长十日(或法定延长期限)作出行政许可决定，即于 年 月 日前作出行政许可决定。
特此通知
联系人及联系方式：
(本机关行政许可专用章)
年 月 日
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