__监督管理局:
本人(单位)__,性别:女,年龄30岁,所属的康乐药店,在20__年10月11日被单位所属永平县食品药品监督管理局检查发现本药店无《医疗器械经营企业许可证》。本人(单位)对贵局作出的行政处罚决定书所认定的违法事实和给予的.行政处罚无异议,并愿意缴纳罚款,但是本人家庭情况特殊,家有老母亲病重住院,以及2岁多的小孩,丈夫身体也患有肾结石,暂时无力缴纳罚款。恳请延期缴纳罚款。
申请人:__
日期:20__年11月26日
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