委托人姓名：______(受害人母亲)，身份证号：______;
地址：______
联系电话：______
邮编：______
受委托人姓名：______，男，身份证号：______;地址：______，联系电话：______邮编：______
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在______路段发生交通事故死亡一事由______其代理权限为全权代理。
委托人：
___ 年 ___ 月 ___ 日
受委托人：
___ 年 ___ 月 ___ 日
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