甲方代表:_______,性别____,出生年月________,民族,职业____,住址_______________,身份证号______________,联系电话:________________;
乙方________,性别:男,出生年月________,民族,职业____,住址________________,身份证号_____________,联系电话:________________;
纠纷简要情况:
____________________________________
经双方当事人申请,________乡社会矛盾纠纷调处中心组织双方对此纠纷进行调处,经协商,双方自愿达成如下协议:
____________________________
本协议一式____份,双方当事人、_______及____乡社会矛盾纠纷调处中心各存一份,自双方签字之后生效。
当事人签名:________(盖章)
当事人签名:________(盖章)
调解员签名:________
在场人签名:________
矛盾纠纷调处中心
____年____月____日
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