生育一x婴，取名。
孩子父亲或母亲情况：.现属于单亲家庭。因单亲家庭情况导致办理《出生医学证明》上的信息不全由此所带来的一切法律问题与发证机构无关，本人愿负法律责任。
申请人：
20xx年x月x日
街道(村)居委会意见：
街道(村)居委会盖章
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