XX第一附属医院 会诊制度实施办法
一、门诊、急诊会诊实施办法 （一）门诊会诊办法
1、首诊医师在以下情形应请其他科医师对病人进行会诊： （1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查等，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科主治及以上医师会诊，本科主治及以上医师考虑非本专科疾病，请其他科会诊； （2）首诊为主治及以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。
2、会诊前，首诊医师应做好以下工作：
（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的； （2）必要的辅助检查；
（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合；
3、会诊医师应做好以下工作：
（1）详细询问病史，认真查体，必要的辅助检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；
（2）接到他科医师会诊邀请时，会诊医师应为主治及以上医师，应先向本科其他医师交待工作，然后前往；
（3）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适合转运时，
护送到病房。 4、门诊多科会诊
（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊；
（2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合；
（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。
（二）急诊科会诊办法
1、首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作： （1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；
（2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据；
（3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等；
（4）向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合； 2、会诊医师接到会诊邀请后应做好以下工作： （1）到达时限：会诊医师应在10分钟内到场；
（2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置；
（3）会诊医师会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转要及时请上级医师到场解决问题。
二、病房会诊办法
（一）科内会诊（疑难病例讨论）办法
1、科内会诊，即全科会诊或全科查房，每月至少1次，有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的主任（副主任）医师主持，做好记录。 2、会诊病例的提出：
（1）带组主治医师或主治以上医师提出；
（2）组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确； （3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好； （4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，按照《术前讨论制度》相关规定进行。 3、会诊前准备：
（1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中；
（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；
（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。 4、会诊中：
（1）管床经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题；
（2）管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况；
（3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体， 查体过程中注意保护患者的隐私；
（4）会诊时，首先是管床组各级医师发表自己的意见，然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案；
（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。 5、会诊后：
（1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况；
（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得患者或其委托代理人知情同意，签字后方可实施；
（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；
（4）会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况；
（5）科室建立疑难病例讨论记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。
（二）科间会诊（疑难病例讨论）办法 1、会诊的提出：
（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，
可提出科间会诊；
（2）主治医师或主治以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析；
（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是： a.其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗； b.患者病情较轻，生命体征平稳。 （4）急会诊的条件：
a.患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；
b.患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗； c.危重症患者抢救，需要他科协助。 2、会诊前准备：
（1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中；
（2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。 3、会诊到达时限：
（1）普通会诊：会诊医师必须于24小时之内完成； （2）急会诊：会诊医师必须于10分钟内到达现场。 4、对会诊医师的要求：
（1）普通会诊必须为本院的主治医师或主治以上医师，急诊会诊由本院有执业资格的医师参加；
（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。
5、会诊进行：
（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；
（2）经治医师（当班医师）或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。 6、会诊后：
经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得患者或其委托代理人知情同意后方可进行。
会诊后确认需转科的患者，由会诊医师签署转科意见，转出科室和接收科室均不得拒绝和推诿，对拒不执行而发生的医疗纠纷，由相应科室负全部责任。
（三）全院会诊（疑难病例讨论）办法 1、会诊提出：
（1）患者病情复杂，已行科内疑难病例讨论，需三个或三个以上学科共同参与诊治；
（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务部，会诊申请单内容包括： a.患者病情介绍，在诊治上需解决的问题； b.拟会诊时间； c.拟请会诊人员； d.科室主任签字或盖章。
（3）医务部负责通知相关会诊医师。
2、会诊前准备：
（1）向患者及家属告知，取得理解与配合；
（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；
3、对会诊医师的要求：
受邀参加全院大会诊的科室，原则上由科室负责人或学术带头人参加会诊，如科室负责人或学术带头人因事不能参加，则Ⅰ类全院大会诊可由具备副主任以上任职资格的医师参加；Ⅱ类全院大会诊可由高年资主治医师（聘任主治医师3年以上）以上任职资格的医师参加。
4、会诊进行：
（1）医务部主任或主任委托人到达科室协调会诊，确认拟请会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师；
（2）提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治以上医师做补充。 （3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体； （4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见； （5）科室主任总结发言。 5、会诊后：
（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅签字；
（2）执行会诊意见，进一步辅助检查，或更改治疗方案；
（3）主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。
（四）院外会诊办法 1、会诊提出：
（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例；
（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；
（3）经治医师填写院外专家会诊审批表，经科主任同意，报医务部；
（4）医务部与拟邀请会诊医师所在医院的医务部电话联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。
2、会诊前准备：
（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字； （2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像资料收集齐全。 3、会诊进行：
（1）医务部主任或主任委托人协调并落实会诊人员； （2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，医疗组长做病情补充；
（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体； （4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见； （5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；
（6）管床医师做好会诊记录。 4、会诊后：
（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅签字；
（2）执行会诊意见，进一步辅助检查，或更改治疗方案； （3）管床医师或医疗组主治以上医师向病人或家属告知会诊结果，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。
三、会诊申请单及会诊记录的书写要求 （一）会诊申请单书写要求
会诊申请单书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别及床号，简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料，拟诊疾病、申请会诊的理由和目的、申请会诊日期和时间，经治医师、主治或以上医师签名。
（二）会诊记录书写要求
会诊记录书写内容：会诊医师对病史及体征的补充，对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。
多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细记录于病历中，并记录参加会诊的人员姓名、职称。
医务部
2019年X月X日
附件：全院大会诊的组织流程图 按照科内讨论意见组织谈话和治疗 上级医师查房 相关专科会诊 科室负责人申请急诊全院会诊 危重或疑难病例 科室负责人组织科内危重或疑难病例讨论 医务部电话：XX
科内无法解决 科室填写全院大会诊申请单，区分Ⅰ类Ⅱ类全院会诊，上交医务部 1、医务部审核并抽查科内讨论情况； 2、医务部通知科主任全院会诊的具体时间和地点； 3、申请科室将安排好会诊时间的书面申请单送达会诊邀请的相关科室，由科主任安排参加全院会诊的本科室医师； 4、医务部在规定时间和地点组织全院会诊。 2、医务部通知科主任全院会诊的具体时间和地点； 2、医务部在规定时间和地点组织全院会诊。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容