机械通气并发肺部感染的预防及护理现状

护理实践与研究２０１２年第９卷第１期（上半月版　・１２５・　机械通气并发肺部感染的预防及护理现状　孙艳林郭云萍李梅霞　机械通气指利用机械装置代替、控制或改变自主呼吸运　动的一种通气方式，主要用于急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）　和慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）急性加重期所致的急性呼吸衰　２机械通气并发肺部感染的预防及护理干预　２．１严格执行无菌操作技术　（】）强化消毒隔离观念。气　管切开应在无菌条件下进行，病人使用的各种呼吸治疗装置　竭，其他常见疾病还包括心肺复苏、昏迷、神经肌肉疾病、重症　哮喘、急性肺水肿、外科手术后等。机械通气能有效改善病人　的通气状况，治疗重症呼吸衰竭，纠正缺氧，减少呼吸做功的　消耗，是抢救病人的重要治疗手段。但持续机械通气易发生　肺部感染，可能加重病人的呼吸衰竭，甚至引起病人的死亡。　此点亦是临床关注的热点，本文对其预防及护理进行综述。　１机械通气并发肺部感染的相关因素　１．１病人自身原因（１）年龄≥６Ｏ岁及低蛋白血症是机械　通气并发感染的危险因素。（２）长期仰卧位，不利于痰液的　排出，分泌物排除不畅为细菌的繁殖提供了时间和场所。　（３）建立人工气道，破坏了人体的天然屏障，尤其是气管切开　的病人，肺部感染的发生率为２０．５％～３０．４％，国内报道为　３２．９％…。（４）病人营养不良，长期卧床，自身免疫功能下　降。　１．２环境因素病室空气微生物含量增多是院内下呼吸道　感染的主要媒介之一。医院病人病种复杂，人群流动大，致病　微生物分布广泛，空气污染比较严重。病室空气污染最严重　的是晨间护理后，污染的空气不仅可直接进入病人气道，也可　通过污染气管切口诱发下呼吸道感染。研究表明，颅脑损伤　气管切开的病人在普通病房中肺部感染的发生率与重症监护　病房相比差异显著　Ｊ。另外，未能保持病室适宜的温度、湿　度及执行严格的消毒和管理制度也是造成肺部感染的重要原　因之一　。　１．３医源性因素（１）机械通气时间／＞７　ｄ、频繁吸痰等气道　护理操作增加了导管对局部气管的刺激和损伤，以及细菌侵　入下呼吸道的机会。（２）呼吸器、雾化器、氧疗装置等治疗器　械的污染是引起肺部感染的不可忽视的因素。雾化器的口罩　和含嘴、螺旋管、雾化罐均可能存在污染，细菌可通过雾化微　粒直接送入肺泡引起肺部感染。文献报道，氧气湿化瓶内的　液体及管道致病菌检出率可高达２０％　２　；另～方面，污染的　口腔分泌物可随呼吸进入下呼吸道导致感染。（３）鼻饲引起　的食物反流误入气管　Ｊ。　作者单位：０５００８２　白求恩国际和平医院　孙艳林：女，本科，主管护师，护士长　应严格消毒、灭菌，雾化器、湿化瓶每次用后消毒处理。（２）　人工呼吸机回路管每４８　ｈ消毒１次，每人一管，单独使用。　长期使用呼吸机的病人均应严格消毒处理后方可再用。（３）　呼吸机冷凝液定期倾倒在消毒液中，不得污染病人，一次性导　管等物品不要重复使用。　２．２保持呼吸道通畅　２．２．１　合理吸痰肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而　增加　４ｊ，故吸痰时机和指征尤为重要，即听诊闻及痰鸣音或　“噪声样”呼吸时吸痰，翻身前后吸痰。体位改变时可使口腔　分泌物进入气道，故翻身前先吸净口腔、鼻腔分泌物同时叩　背，使粘附在支气管壁的痰液通过振动脱落，排入支气管，翻　身叩背后应再次吸痰；根据血氧饱和度监测、呼吸机压力报　警，适时吸痰。吸痰时需注意以下方面：（１）当呼吸机压力监　测系统出现高压报警时，先检查并排除气道阻塞的原因，及时　吸尽口鼻腔分泌物及痰液，保持呼吸道通畅　。（２）吸痰管　插入时要终止负压，吸痰时动作要轻、稳、准、快，自深部慢慢　转动，向上提１　ｏｍ开始吸痰，避免在气管内反复上下提插，吸　引压力（成人）不超过８Ｏ～１２０　ｍｍＨｇ，时间控制在１０—１５　ｓ，　以免发生低氧血症　］。（３）每次吸痰时，先吸取气管套管口　的痰液，再更换吸痰管，反折后插至气管内１５～１７　ｅｍ再上提　吸痰，如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸　痰，给予１００％的氧气吸入【４　Ｊ。（４）鼓励清醒病人咳嗽，以吸　出深部分泌物，吸痰前后给予１００％的氧气吸人３　ｍｉｎ。　２．２．２合理雾化吸人长期机械通气病人呼吸道黏膜脱水，　分泌物稠厚不易排出，若病人不能有效排痰，极易引起肺部感　染。用生理盐水１０—２０　ｒｎｌ加沐舒坦３０　ｍｇ行雾化吸入，３—４　次／ｄ，每次１０—１５　ｒａｉｎ，雾化前吸净痰液，雾化后立即翻身、拍　背、吸痰　．８　Ｊ。如分泌物黏稠不易咳出时，遵医嘱使用抗生素　和支气管解痉剂。气管插管后，上呼吸道对吸入气体的加温　和湿化功能大部分丧失，支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减　弱，使呼吸道分泌物滞留，加重气道的阻塞，加重感染，故加温　后雾化吸人可降低痰液黏稠度，有利于痰液的排出，减少痰痂　的形成，并可减少或避免刺激性咳嗽［９］。卢佩英　们报道，湿　化液一般用无菌蒸馏水或０．４５％氯化钠液。若分泌物黏稠，　可定时向气管导管内注人２—３Ⅱｌｌ无菌气道湿化液（生理盐　・１２６・　水２００　ｍｌ＋地塞米松５　ｍｇ＋糜蛋白酶１　２００　Ｕ），以达到气道　湿化，稀释痰液的目的，另外，湿化液要每天更换１次。　２．３　营养支持营养不良不仅导致病人机体免疫功能低下，　诱发肺部感染，同时加重呼吸肌疲劳，导致呼吸衰竭，使机械　通气病人撤机困难。　２．３．１　肠内营养支持的护理管饲饮食前先吸尽痰液，充足　气囊，抬高床头呈４５。或半卧位，抽吸有胃液后方可喂食。每　次鼻饲量１５０～２００　ｍｌ，进食后３０　ｒａｉｎ再放平床头或平躺，进　食３０　ｍｉｎ内不能吸痰，以免胃内容物反流致吸人性肺炎【ｌ　。　营养液以室温或接近人体温度３７　ｃＣ左右最佳，管饲用的输注　管及注射器每天更换１次。严密观察管饲后的胃肠道反　应　。　２．３．２肠外营养支持的护理肠外营养是通过深静脉导管　给予营养支持的方式。低热量营养支持对于机械通气病人改　善营养状况，提高免疫功能，缩短呼吸机待机时间，均有明显　的作用　。为了保证机体获得持续的能量供给，营养液需　２４　ｈ均匀滴人。静脉营养易导致水、电解质平衡紊乱，每天应　常规监测血生化指标，以便及时调整营养液的配比，补充各种　电解质。　２．４加强基础护理管饲病人由于不能从口腔进食水，口腔　定植成为机械通气病人发生ＶＡＰ的重要环节，每天需行口腔　护理２—３次，避免口腔感染　；每天用生理盐水注射液棉签　擦洗鼻腔，昏迷病人用凡士林纱布覆盖双眼，保护角膜。根据　病情经常变换体位，每天翻身、拍背３次以上，以利于痰液排　出。做好气管切开的护理，及时更换无菌敷料。如病情允许，　尽量采取半卧位。　２．５加强呼吸机通气管路消毒呼吸机的螺旋管和附件是　细菌寄居的重要部位，在连续使用呼吸机过程中，每周必须全　部彻底地清洗消毒１次　。先用清洁剂浸泡，管道缝隙、粗糙　处用毛刷刷完，用自来水冲洗后置于含氯消毒剂（５００　ｍｇ／Ｌ）　浸泡，管腔充满消毒液，３０ｍｉｎ后戴无菌手套捞出，用无菌蒸　馏水冲净后置于清洁柜内悬挂晾干保存¨　。湿化罐、雾化器　液体每２４　ｈ更换灭菌蒸馏水１次，冷凝水收集瓶应置于管路　最低位置，并及时倾倒，以防倒流。　２．６积极治疗基础疾病严密观察病情，积极配合医师进行　基础疾病的治疗；胸部外伤病人若出现气道内压力增高、气道　阻塞等呼吸障碍时，应警惕肺出血的发生，及时通知医师行纤　维支气管镜检查并吸出血凝块　。　２．７加强病区管理严格管理，保持病房环境洁净。室温为　２３　２６℃，相对湿度为５０％一６０％为宜。限制人员流动，进　入监护病房要更衣、换鞋、戴口罩、洗手。病房及治疗室用紫　外线灯照射，２次／ｄ，每次至少３０　ｒａｉｎ；空气净化消毒机消毒，　１　ｈ／ｄ。病室定时开窗通风，每日进行有效的空气消毒，用含　护理实践与研究２０１２年第９卷第１期（上半月版　氯消毒液拖地，３次／ｄ，拖把固定使用，用后洗净悬挂晾干备　用。用消毒液擦拭桌椅床架，１次／ｄ。病人转出监护病房后，　做好终末消毒处理。　总之，机械通气易并发肺部感染，对其原发疾病的治疗和　护理造成了干扰，影响病人的预后，故探讨全面、科学而有效　的预防机械通气引起的肺部感染护理措施具有重大意义。　参考文献　［１］　谢明水，郝建春，刘国政，等．颅脑外伤气管切开病人下呼吸道　控制对策［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００５，１５（６）：５１３．　［２］谭培楠，暴连喜，黄细富，等．颅脑外伤气管切开病人后医院肺　部感染的临床研究［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００１，１１（２）：９９．　［３］　王学云．气管切开机械通气并发肺部感染的相关因素与护理　［Ｊ］．中华当代医学，２００５，３（７）：７２—７３．　［４］　计惠民，王琳．医院内肺部感染的预防和对策［Ｊ］．国外医学　・护理学分册，２００１，２０（２）：６６．　［５］杨萍．机械通气病人肺部感染的原因分析及预防护理［Ｊ］．实　用医技杂志，２００６，１３（６）：９９０—９９１．　［６］杨福玲，杨春风．叶翠英机械通气病人吸痰注意事项［Ｊ］．中华　现代护理学杂志，２００６，３（４）：：３７５．　［７］　黄海英。ＩＣＵ机械通气病人肺部感染的护理对策［Ｊ］。中华临床　医学卫生杂志，２００５，３（１１）：１１５．　［８］　葛伟．雾化吸入预防术后肺部感染的临床观察［Ｊ］．现代医药　卫生，２００５，２１（１４）：１９１０．　［９］　兰美娟，景志勇．长期气管切开病人并发气管狭窄的因素分析　及护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００２，３７（７）：５０６．　［１０］卢佩英．机械通气并发感染的原因及护理对策［Ｊ］．医学文选，　２００５，２４（５）：７９２—７９１．　［１１］张崇广．肠内营养支持的新进展［Ｊ］．中国现代医学杂志，　２００３，１３（２）：４６—４７．　［１２］杨小敏．机械通气病人的营养与护理［Ｊ］．医学文选，２００５，２４　（３）：４４７－４４９．　［１３］王富世，高美，马爽．机械通气病人低热量营养支持疗效　观察［Ｊ］．山东医药，２００３，４３（３１）：２１．　［１４］陈丽调．重视口咽部护理对预防呼吸机相关性肺炎的临床体　会［Ｊ］．护理实践与研究，２０１１，８（１）：６３—６４．　［１５］唐淑景．机械通气病人呼吸机管道更换周期研究［Ｊ］．护理实　践与研究，２０１０，７（６）：４—５．　［１６］钟杭莉，丁席武，廖祝承，等．无创正压通气回路更换周期与肺　部感染的相关性研究［Ｊ］．中国基层医药，２００５，１２（８）：１００８—　１００９．　［１７］翟红艳，范瑞霞．人工机械通气肺部感染的预防［Ｊ］．中原联　刊，２００６，３３（２）：６１—６２．　（收稿日期：２０１１一ｏ４－０８）　（本文编辑肖向莉）