建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（＿年＿月）
项目名称及分值 物料提升施工用电机与施工（满分10升降机分） （满分10分） 工程项目名称： 自评机构检查时间 年 月 日
单位工程（施工现场名称 建筑 面积 （㎡） 结构 类型 总计得分安全管理（满分100分） （满分10分） 文明施工（满分15分） 脚手架（满分10分） 基坑工程（满分10分） 模板支架（满分10分） 高处作业（满分10分） 塔式起重施工机具机与起重（满分5吊装（满分） 分10分） …… 自评机构自评意见： 建设单位监督检查意见 自评单位（建筑施工企业） 建设单位项目负责人： 时间： 单位公章或专用章 时间 监理单位监督检查意见 总监理工程师： 单位公章或专用章 时间： 资格证书 施工项目负责人 号码 注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
附表1-2
建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（＿年第＿季度）
工程项目名称： 建筑施工企业安全生产管理机构检查时间 年 月 日 总体评项目安全价（满分生产标准100分） 化自评机构自评情况 …… 整改情况 项目经理： 建筑施工企业（公章或专用章） 时间： 安全管理机构对工程实体督促检查存在的主要问题及具体部位 安全管理（满分10分） 文明施工（满分15分） 脚手架（满分10分） 基坑工程模板支架高处作业（满分（满分10（满分1010分） 分） 分） 施工用电（满分10分） 塔式起重施工升降机与起重机（满分吊装方面10分） （满分10分） 施工机具（满分5分） 单位工程（施工现场名称 建筑 面积 （㎡） 结构 类型 注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
附表1-3
福建省建筑施工安全生产标准化
项目自评表
项目名称：
项目地点：
申请单位： (盖章)
提交日期： 年 月 日
福建省住房和城乡建设厅
项目名称 开工日期 工程规模 建设单位 施工单位 资质等级 施工单位 法人代表 竣工日期 工程造价 施工许可证 号码 结构类型 安全生产许可证书号码 联系电话 资格证书 号码 岗位证书 号码 项目负责人 项目专职 安全员 监理单位 总监理 工程师 专业分包 单位一 专业分包 单位二 专业分包 单位三 专业分包 单位四 联系电话 联系电话 资质等级 资格证书 号码 联系电话 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目 自评 结果 本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，平均得分值（ ）分，评定等级为： 。 年 月 日（公 章） 监理 单位 意见 年 月 日（公 章） 建设 单位 意见 年 月 日（公 章）
注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”
中下载打印。
2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
附表1-4
福建省建筑施工安全生产标准化
项目考评申请表
项目名称：
项目地点：
自评单位： (盖章)
提交日期： 年 月 日
福建省住房和城乡建设厅
（可另附页） 项目每月 自评情况 项目负责人（签章）： 项目部章： 年 月 日 企业定期 监督检查 情况 企业法人（签章）： 企业公章： 年 月 日 施工期间因 安全生产受到各级住房城乡建设主管部门惩戒情况 施工期间发 生安全责任事故情况 项目考评负责人（签章）： 盖章： 年 月 日 项目考评主 体意见 负责人（签章）： 盖章： 年 月 日 注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管
系统”下载。2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
项目部章： 企业公章： 年 月 日 年 月 日 附表1-5
福建省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果公示书
（编号： ） （责任单位）：
你单位报送的 项目，在你单位自评基础上， 依据“工程项目监管系统”归集的考评有关
材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为： ，现予以公示，公示期为 年 月 日至 年 月 日。
项目名称 建设单位 施工单位 监理单位 专业分包 单位一 专业分包 单位二 专业分包 单位三 项目负责人 项目经理 总监理 工程师 项目负责人 项目负责人 项目负责人 不合格理由：
考评单位（公章）： 年 月 日
注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。
2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申请。
附表1-6
福建省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果告知书
（编号： ） （责任单位）：
你单位报送的 项目，在你
单位自评基础上， 依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评（核实、复核），该项目考评结果为： 。
项目名称 建设单位 施工单位 监理单位 专业分包 单位一 专业分包 单位二 专业分包 单位三 项目负责人 项目经理 总监理 工程师 项目负责人 项目负责人 项目负责人 不合格理由：
考评（核实、复核）单位（公章）： 年 月 日
注：本告知书由建筑施工企业、考评主体从“工程项目监管系统”下载。
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