陕西省申请认教师资格人员体检表

姓 名 身份证号 联系电话 现住所及通讯处 工作单位或 毕业学校 性别 出生 民族 年 月 日 婚否 半身一寸 脱帽照片 （教师资格认定办公室印章） 性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。） 既往病史 确认签名： 日期：20 年 月 日 视力 眼 五 官 科 口鼻 耳 左 右 辨色 其他眼病 耳疾 鼻及鼻窦 咽喉 门齿 其他 公分 体重 医师签字 矫正 左 视力 右 听力 嗅觉 口吃 唇颚 左 米 右 米 医师签字 颜面部 身高 外 科 淋巴 四肢 关节 外貌 异常 公斤 医师签字 皮肤 甲状腺 胸廓 脊柱 平跖足 血 压 心 率 （次）/分 发育及营养状况 肺及呼吸道 心 脏 腹部B超 神经及精神 其他 妇科检查 心 电 图 胸部X线 化验检查 （另附化验单） 体检结论 血液 肝 脾 其他 医师签字 千帕 毫米汞柱 化验员签字 尿液 内 科 医师签字 医师签字 医师签字 化验员签字 负责医师 签 字 （填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。） 体检医院 意 见 医院公章 20 年 月 日 陕西省教育厅 制 说明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并

写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。（2）体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加

体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。（3）各种检验单随表粘贴。（4）此表请用A4纸正反印制。