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耳鼻喉病历

2020-11-06 来源:世旅网
耳鼻喉病历

张家港朝阳五官科医院 病程记录

姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住院号 0548 ( 首 次病程记录 2008-05-11 10:20): 患者邱培高,男, 44 岁,张家港人。因“间断右 侧鼻塞半年,加重 1 月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻 塞,无鼻痒、打喷嚏及流涕,无头痛,一直未诊治 ;1 月余前始患者

-07 至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片 (X 感右侧鼻塞加重,故于 2008-05 线片

号:516) 检查提示 :肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎 ;拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住 我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降,嗅觉减退,精神、饮食、睡眠尚可, 二便正常。查体 : 体温 36.3 ? 脉搏 54 次/ 分 呼吸 18 次/ 分 血压 150/90mmHg 步入病房,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄 染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,眼睑无水肿,双侧瞳孔等大同圆,直径约 4mm对光反射灵敏。耳鼻咽喉部情况见专科检查。牙齿排列整齐,伸舌居中。颈 软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大。胸廓无畸形,心前区无隆起,心 尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧 1.0cm处,心率54次/分,律齐,各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。双侧呼吸运动对称,双肺呼

未闻及干湿性啰音。腹平软,未见肠型及蠕动波 , 肝脾肋下未触及肿大,吸音 清, 全腹未触及包块。肛门及外生殖器未检 , 脊柱四肢无畸形 , 关节活动自如。生 理反射正常存在,病理反射未引出。专科检查 : 外耳无畸形,双耳道畅,鼓膜完 整,标志清,活动好,耳语听力正常 ; 外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥 大,双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物,右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉

减退,双侧鼻窦区无压痛 ; 咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,咽后壁可见大量淋巴 滤泡; 间接喉镜下未见明显异常。

初步诊断 :

1( 慢性鼻炎、鼻窦炎 ( 双) 2(鼻息肉 (双) 3( 鼻中隔偏曲 ( 右 )

诊断依据 :

1( 因“间断右侧鼻塞半年,加重 1月余”入院 ;

2( 专科检查 : 外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥大,双侧鼻道内可见较 多荔

枝肉样新生物,右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉减退,双侧鼻窦区无压 痛;

姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住院号 0548

3(2008-05-07 至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片 (X 线片号:516) 检查提示:

肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。

诊疗计划 :

1. 完善术前各项常规检查 (包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电

图、B超、胸片);

2. 手术治疗 ;

3. 术后给予静脉抗炎 (阿洛西林钠针 10.0 1 次/日、奥硝唑 200ml 1 次/日)、 止血(止血敏 2.0 1 次/日、止血芳酸 0.4 1 次/日) 、消肿(地塞米松针 5mg 1

次/日)及鼻腔换药等对症治疗。 黄云兰 2008-05-11 11:10 术前讨论

参加讨论人员 : 孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长

患者邱培高,男, 44岁,张家港人。因“间断右侧鼻塞半年,加重 1 月余”入 院;2008-05-07 至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片 (X 线片号:516) 检查提示:肥 厚性鼻炎、双侧鼻窦炎 ; 入院专科检查 : 外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥 大,双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物,右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉 减退,双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见, 术前诊断为“ 1. 慢性鼻炎、鼻窦炎 (双)2( 鼻息肉(双)3( 鼻中隔偏曲 (右) ”,诊断 明确,各项术前常规检查,均未见明显异常,故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开 放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术,术前手术知情同意书已签定。

吴应春 / 黄云兰 手术前小结

姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住

-07 院号 0548 病历摘要 : 患者因“间断右侧鼻塞半年,加重 1 月余”入 院;2008-05

至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片 (X 线片号:516) 检查提示:肥厚 性鼻炎、双侧鼻窦炎 ; 入院专科检查 : 外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥大, 双侧鼻道 住院医师签名 : 黄云兰 2008 年 05 月 11 日 手术审批意见 : 审批者签字 : 年月日

手术记录

姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住院号 0548 手 术日期:2008 年05月11 开始时间: 16:35 结束时间: 17:05

术前诊断:1. 慢性鼻炎、鼻窦炎 (双)2( 鼻息肉(双)3( 鼻中隔偏曲(右) 术后诊断:1. 慢性鼻炎、鼻窦炎 (双)2( 鼻息肉(双)3( 鼻中隔偏曲(右) 手术名称 : 双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术 手术者 : 赵福珍 麻醉方法 : 局麻 手术经过 :

1. 患者取半卧位,术区消毒、包头、铺无菌巾, 1%地卡因肾上腺素棉片分别置 于下

鼻道、鼻腔底部、下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔粘膜表面三次,麻醉筛前神经 ;

2.2%利多卡因肾上腺素局部适量注射粘膜下浸润麻醉,麻醉满意后,息肉钳钳 夹双侧

中鼻道 麻醉医师 : 术者

姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住院号 0548 术后病程记录

2008-05-11 17:45

患者今日下午在局麻鼻 1 次/日、奥硝唑 100ml 2 次/ 日、止血芳酸 0.4 1 次/ 日、止血敏 2.0 1 次/ 日及地塞米松针 5mg 1 次/ 日等抗炎、止血、消肿对症治 疗,继续观察患者病情。

黄云兰

-12 08:45 2008-05 今术后第一天,患者感头昏、头痛及眼胀、少许流泪,口咽部稍

干,无鼻痒、 打喷嚏及视物不清等其它不适特殊主诉,晨测体温 36.7?( 腋表) ,已进食半流质, 鼻部外观肿胀,双侧鼻腔 09:10 吴应春主治医师查房记录

今术后第二天,晨随吴应春主治医师查房,患者精神、饮食、睡眠较昨日好 转,晨测体温 36(5? ,感头昏、头痛及眼胀有所减轻,无流泪,鼻外观仍肿胀,鼻 周无青紫,双侧鼻腔 16:15

今患者一般情况好,无不适特殊主诉,已无明显头痛及眼胀,稍感头昏,鼻部 肿胀稍减轻,双侧鼻腔喷鼻 2/ 日、呋麻液 滴鼻 3/ 日及鼻油 滴鼻 6 次/ 日,并嘱 其避免擤鼻,准备明日停用止血药,余治疗不变继续观察病情变化。

黄云兰

2008-05-15 09:10

近两日患者一般情况好,感双侧鼻腔通气尚可,无不适特殊主诉,检查见双侧 鼻腔粘膜充血、水肿,双侧下鼻甲表面及中、下鼻道内较多陈旧性粘血性分泌物, 给予清理鼻腔后,

性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住 姓名 邱培高

院号 0548 患者感双侧鼻腔通气畅,今继续消炎治疗,嘱其继续鼻腔滴药,观 察病情

变化。术后病理检验报告 (病理号:2008017617) 示: 鼻腔息肉,粘膜高度水 肿,炎细胞浸润。

黄云兰

2008-05-18 08:55

近几日患者精神、饮食、睡眠较好,无不适特殊主诉,经静脉抗炎、消肿及鼻 腔换药等对症治疗,病情渐恢复,现患者感双侧鼻腔通气畅,鼻外观无畸形,鼻腔 粘膜稍肿,无息肉残余,双侧下鼻甲表面痂膜未完全脱落,嗅觉较入院时暂无明显 变化;今给予出院,并带口服药,嘱其避免受凉感冒及擤鼻, 4天后复诊, 3月内定 期复诊。

黄云兰 出院记录

姓名 邱培高 科 别 耳鼻咽喉 床 号 10 床 住院号 0548 姓名 邱培高 性别 男性 年龄 44 岁 婚姻 已婚 职业 个体户 入院日期 : 2008 年 05 月 11 日 出院日 期: 2008 年 05 月 18 日 住院天数: 7 天 手术日期: 2008 年 05月 11 日

手术名称 : 双侧鼻窦开放术、中下鼻甲成形及鼻息肉摘除术

入院诊断: 1. 慢性鼻炎、鼻窦炎 (双)2(鼻息肉(双)3( 鼻中隔偏曲(右) 出院诊断: 1. 慢性鼻炎、鼻窦炎 (双)2(鼻息肉(双)3( 鼻中隔偏曲(右) 入院时情况 ( 简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果 )

患者因“间断右侧鼻塞半年,加重 1 月余”入院 ;2008-05-07 至我院门诊就 诊,

行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院 专科检查 : 外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥大,双侧鼻道 0.5 口服 3 次/ 日;

2( 鼻炎宁颗粒 15 克 冲服 3 次/ 日; 3. 滴鼻药继用 ; 避免受凉感冒及擤鼻4(4天后复诊, 3月 经治医师:黄云兰

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