记录编号 用火装置、设施部位及内容 用火人 监火人 采样检测时间 用火时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 申请单位 申请人 采样点 特殊工种类别及编号 监火人员工种 分析结果 分析人 从年月日时分至年月日时分 用火主要安全措施 确认人签字 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的料罐（油和危险易燃化学品）不得进行脱水作业 高处作业应采取防火花飞溅措施 清除用火点周围易燃物 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 现场配备消防蒸汽甩头（或氮气甩头）（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，消防水带（）根 补充措施 危害识别： 申请用火单位意见 责任单位生产审批意见 责任单位领导审批意见 最终审批意见 年月日 欢迎共阅
年月日 年月日 年月日 完工验收：年月日时分签名： 编号 施工单位 所属单位 设施名称 原有介质 主要危险因素 作业内容 填写人 欢迎共阅
动火
作业许可证（级）进入受限空间作业许可证
作业人 监护人 采样分析数据 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 补充措施 分析项目 分析结果 氧含量 可燃气体 临 年月日时分 主要安全措施 确认人签字 分析人 采样时间 时用电作业许可证
作业前对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧 相关设备进行处理，待搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护；进入带搅拌的容器时要电工下火并挂牌。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具，照明用安全灯 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，先分析可燃、有毒有害气体含量合格后方可作业 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（）台、救生绳（）根、气防装备（） 危害识别： 施工作业负责人意见 年月日 责任单位现场负责人意见 年月日 责任单位领导审批意见 年月日 最终审批意见 年月日 完工验收：年月日时分签名： 编号 工程名称 施工地点 电源接入点 临时用电人 临时用电时间 序号 1 2 从年月日时分至年月日时分 主要安全措施 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求 确认人签名 申请作业单位 施工单位 用电设备及功率 工作电压 电工证号 欢迎共阅
3 4 5 6 7 8 9 补充措施 临时用电的单相和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设，电线必须使用带有皮套的电缆线。 按管理涉及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m 现场临时用电配电表，箱应有防雨措施 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 用电设备、线路容量、负荷符合要求 危险识别： 临时用电单位意见 供电主管部门意见 供电执行单位意见 年月日 完工验收：年月日时分签名： 年月日 年月日 高处作业许可证 编号 所属单位 作业内容 作业人 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩带安全带 作业人员携带有工具袋 作业人员佩戴：A过滤式呼吸器；B空气式呼吸器 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 垂直分层作业中间有隔离设施 年月日时分 主要安全措施 确认人签字 施工单位 施工地点 填写人 欢迎共阅
8 9 10 11 梯子或绳梯符合安全规程规定 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具 责任单位现场负责人意见 责任单位领导审批意见 补充措施： 危害识别： 施工作业负责人意见 年月日 完工验收：年月日时分签名： 年月日 年月日 破土作业许可证 许可证编号 建设单位 电源接入点 作业内容 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 年月日时分 主要安全措施 电力电缆已确认，保护措施已落实 电信电缆已确认，保护措施已落实 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 已按施工方案图画线施工 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门 人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 作业现场夜间有充足照明：A普通灯；B防爆灯 作业人员必须佩戴防护器具 责任单位现场负责人意见 年月日 会签单位意见 年月日 建设单位领导审批意见 年月日 确认人签字 施工单位 施工地点 电压 填表人 补充措施： 危害识别： 施工作业负责人意见 年月日 欢迎共阅
完工验收：年月日时分签名：
欢迎共阅
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