心脏骤停与心肺脑复苏

心脏骤停的概念 病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。 心脏骤停的原因  心源性原因 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心肌病变 3.主动脉疾病  非心源性原因 1.呼吸停止 2.严重的电解质与酸碱平衡失调 3.药物中毒或过敏 4.电击、雷击或溺水 5.麻醉和手术意外 6.其他 心肌梗死缺氧酸中毒麻醉药电解质紊乱心肌炎过敏因子心肌炎心脏传导阻滞麻醉药酸中毒缺氧高碳酸血症心肌缺血心瓣膜病低温迷走神经兴奋交感神经兴奋心脏骤停环及心脏骤停发生原因心肌收缩力减弱冠状动脉硬化冠脉栓塞冠脉痉挛休克心律失常心搏骤停冠脉灌注不足心输出量降低失血心包填塞心瓣膜病急诊科高帆4 心脏骤停的类型 心室颤动（VF）  心脏停搏  心电－机械分离 心电图可呈缓慢（20～30次/分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但无心搏出量，为死亡率极高的一种心电图表现。 心脏骤停的临床表现  1、意识丧失  2、大动脉波动消失  3、呼吸停止  4、瞳孔散大  5、面色苍白或紫绀  6、短暂抽搐，随即全身瘫软 心搏呼吸是否停止，应作综合判断。不可因反复判断延误抢救时机 心搏骤停的严重后果以秒计算 ● 10秒—意识丧失，突然倒地。 ● 30秒—全身抽搐。 ● 60秒—自主呼吸逐渐停止。 ● 3分钟—开始出现脑水肿。 ● 6 分钟—开始出现脑细胞死亡。 ● 8分钟—“脑死亡”“植物状态”。 ●强调“黄金8分钟” 心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10% 心搏骤停1分钟内实施——CPR成功率＞90% 心搏骤停4分钟内实施——CPR成功率约60% 心搏骤停6分钟内实施——CPR成功率约40% 心搏骤停8分钟内实施——CPR成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟后实施——CPR成功率几乎为0 诊断 最可靠而出现较早的临床征象是意识丧失伴以大动脉搏动消失 心肺脑复苏（CPCR）  概念：完整的心肺脑复苏指对心脏骤停病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施。  若能在心脏骤停4分钟内进行BLS，8分钟内进行心脏除颤，则存活率可达40％ 基础生命支持（BLS）  目标：向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间。  内容：1.心跳、呼吸停止的判断 2.畅通呼吸道（A） 3.人工呼吸（B） 4.建立有效循环（C） 基础 生命支持 BLS 进一步 生命支持 ACLS 延续 生命支持 PLS 心肺 脑复苏 5.转运 判断并启动EMSS 1.判断意识  呼之不应  刺激无反应 2.启动EMSS 病人体位 将患者放置适当 体位：整体翻转 开放气道（舌后坠是造成呼吸道阻塞最常见的原因） 1.仰面举颏法 2.托颌法  对于怀疑有头、颈部创伤病人，此法更安全  双手在患者头部两侧、握紧下颌角  双肘支撑在患者平躺平面  用力向上托下颌、拇指分开口唇  不伴头颈后仰、专业人员必掌握 人工呼吸  首先检查呼吸  保持气道开放位置  面颊贴近患者口鼻，感觉有无气流  眼睛观察患者胸部有无起伏，5秒钟左右  一听、二看、三感觉 口对口呼吸要点  开放气道、口张开、捏鼻翼  吹气方法：深吸气、口包口密闭缓慢吹气  吹气时间： 1秒左右，见胸廓起伏  吹入气量：500--700ml  有效标准：胸部抬起  吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部、吸气  吹气/按压比例2：30  缓慢吹气，扩张蒌缩的肺，减小胃膨胀：膈上升、防止食物反流误吸  通气频率为10～12次/分，婴儿为20次/分，8岁以下为15次/分。  口对鼻人工呼吸 1.牙关紧闭不能开口 2.口唇创伤  口对口鼻人工呼吸 心跳骤停判断  颈 动脉检查：（专业）  给予两次有效的人工呼吸后  示、中指触及气管正中部向旁移2~3cm、软组织深处触及颈动脉 胸外心脏按压  按压定位 在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹，将食指和中指横放在胸骨下切迹上方，另一只手掌根部紧贴食指上方平放在胸骨上（胸骨中、下三分之一交界处） 正确的按压方法  按压定位 将定位的手掌根放在另一手的手背上，使两手掌根重叠，十指相扣，手指翘起  抢救者上半身前倾，两肩位于按压部位正上方  两臂绷直，肘关节不能弯曲  以髋关节为支点，以肩、臂的力量和上半身的重量，均匀的、有节律的、垂直向下按压，按压深度4~5厘米，按压频率100次/分,对婴儿进行按压时，胸骨下陷深度1.5~2.5cm；8岁以下，下陷深度2.5~4cm  每次按压后要充分放松，使胸部恢复正常位，但放松时手掌根不可离开胸壁，以免按压位置改变使按压无效或骨折损伤  按压和放松时间相等  胸外心脏按压与人工呼吸的比例30：2 错误的按压方法  肘关节弯曲  抢救者肩不在按压部位正上方——力量不垂直向下  手指没有抬起 按压的注意事项  按压部位要准确  按压力度要均匀  按压姿势要正确  病人头部应适当放低  按压期间，密切观察病情，判断效果 进一步生命支持（ALS） 主要为在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心率失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病 氧疗和人工通气  简易呼吸器法 组成：呼吸囊、 面罩、 衔接管、 呼吸活瓣 药物治疗  肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)  主要心血管作用(α和β肾上腺能激动剂) * 全身血管阻力↑ * 冠脉和脑血流↑ * 收缩压和舒张压↑ * 心肌收缩长度↑ * 心肌电活动↑ * 心肌需氧↑ * 使细颤转为粗颤↑ * 自律性↑ 适应症和禁忌症  适应症 任何类型的心脏骤停病人的复苏  禁忌症 心脏病、心源性哮喘、高血压、甲亢、洋地黄中毒、糖尿病、外伤性及失血性休克病人原则上忌用 给药途径  不主张心内注射（易引起气胸、心肌损伤）  除非心内按压或无其他途径  周围静脉或中心静脉注射1mg(1次/3~5min)  气管内注射  2~3mg稀释至10ml  生物利用度好,起效时间与静注相似 阿托品  药理 M胆碱受体阻断剂，降低胃肠平滑肌的张力和蠕动；解除迷走神经对心脏的抑制，加快心率，解除小血管痉挛。  适应症 心室静止和心电机械分离的心脏骤停病人，心动过缓  禁忌症 心肌梗死、心动过速  剂量  0.5~1.0mg,iv. 3-5min后可重复一次  总量2~3mg(0.03~0.04mg/kg)  用药监护  心动过速、口干、视物模糊等副作用  用药过量可出现呼吸加快、烦躁不安、惊厥  严重者可出现昏迷、呼吸麻痹而死亡 利多卡因  适应证 1)室早; 2)室速(原因不明QRS宽); 3)室颤  禁忌症 1）心、肝功能不全；2）Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞；3）肝功能严重不全 碳酸氢钠  适应症 1）心脏骤停时间唉15分钟或以上 2）动脉血PH值小于7.2 3）心脏骤停前有明显的代谢性酸中毒、严重高血钾  大量输NaHCO3危害： CO2进入心肌细，加重心肌酸中毒降低心肌收缩力； CO2可通过血脑屏障使脑脊液中PH更低;细胞内Na+增加，引起心脑细胞水肿 电复律  非同步除颤 • 明确为室颤 • 争取在2分钟内进行 • 步骤 1.接电源 2.确诊室颤 3.选择非同步模式 4.选择能量 5.涂导电糊 6.充电、选择部位（胸骨右缘锁骨下方、左乳头的外侧） 7.除颤 8.观察  注意事项 1.检查设备 2.电极板应充分接触病人皮肤，保证导电良好 3.电击时，任何人不得接触病人及病床，以免触电 4.如为细颤，则应用肾上腺素变为粗颤后进行除颤  自动体外除颤仪（AED） 使用前确定病人为“三无征”，即无意识、无脉搏、无呼吸 延续生命支持（PLS） PLS的重点是脑保护，即除了积极进行脑复苏，应严密监测心、肺、肾、凝血及消化器官的功能，一旦发现异常立即采取有针对性的治疗。  脑复苏（低温是降低大脑代谢率的一种有效方法） 体温每升高1℃，脑代谢率约增加8％ 脑温度每降低1 ℃，大脑代谢率可降低7％，颅内压下降5.5％  产生脑细胞损害和脑水肿的关键时刻，是循环停止后的5分钟