保护性回肠造口在直肠癌超低位吻合术中的应用

·９５８·　浙江临床医学２００７年７月第９卷第７期　保护性回肠造口在直肠癌超低位吻合术中的应用　潘英辉黄樟生　苏峰钟文亮　陈贵平　随着吻合器的应用，低位直肠癌行双吻合器低位前切　吻合术已越来越广泛采用。吻合口漏以往在１５％～６ｏ％之　间。由于吻合器使用已有明显下降趋势（约１０％）　２Ｊ。直肠　癌超低位前切除术发生吻合口漏的主要原因有：（１）术前肠　道准备欠缺，特别对于肿瘤较大存在梗阻患者，术后肠腔粪　便充盈，导致吻合口张力升高及局部血供障碍。（２）吻合口　血供不良，ｎ伍对肿瘤根治性的手术要求，游离直肠时系膜　切除范围过大，影响直肠远端的血液供应，结扎肠系膜位置　过高至左结肠动脉以上，下拉肠管时系膜张力过大，边缘结　除保肛的患者越来越多，但术后吻合口漏仍是最主要并发　症之一。有文献报道，在吻合口距肛缘５ｃｍ下吻合口漏发　生率在５％～１９％，隐性漏可高达６０％。有人认为，在超低　位直肠癌前切除术中应常规施行回肠造口　１ｊ。故本科自　２００３年以来，选择部分病例（年迈、基础病多、病程较晚），行　双吻合器低位前切除（吻合口距肛＜５ｃｍ），同时行保护性回　肠造口２８例，取得一定的成效，报告如下。　１临床资料　肠痉挛影响血供，尤其对于糖尿病及高血压动脉粥样硬化　本组２８例中男１２例，女１６例；平均年龄　患者血液循环差。（３）超低位前切除后，吻合口距肛门仅３　～１．１一般资料６５．２岁。Ｄｕｃｋｅｓ分期：Ａ期３例、Ｂ期１８例、Ｃ期７例。肿块　直径平均５．２ｃｍ，肿瘤距齿线距离平均４．８ｃｍ。全部行低位　前切除双吻合器吻合，保护性回肠造口，对比同期直肠癌切　除（Ｄｉｘｏｎ术）未做回肠造口４５例。　１．２手术方式　常规直肠癌低位前切除术，手术操作遵循　全直肠系膜切除（ＴＭＥ）原则，采用强生２９—３３号合适的吻　合器及关闭器（凯途）双吻合，均为一次性吻合成功。术中　确保吻合口血供良好，且无张力。在右下腹作长约３～４ｃｍ　纵形切口逐层进腹，距回盲部１５～２０ｃｍ处末端回肠拖出腹　４ｃｍ，由于几乎无直肠残留，肛门反射暂时消失，粪便积聚　于肛管直肠无法排出，导致吻合口张力增高。（４）骶前引流　管引流不通畅，骶前间隙积聚血块或渗液，导致吻合口长期　浸泡引起吻合口感染。（５）低位直肠缺乏脯氨酸，而脯氨酸　是创伤愈合过程中的重要成分。由于上述单一或多种因素　的并存，因此作者主张应有选择地进行保护性回肠造口。　本组２４例手术中，保护性造口未发生１例吻合口漏，对　比未行保护性回肠造口组发生率高达１３．０％，选做保护性　造口者，常存在客观的高危因素，如老年共同基础病（高血　压、糖尿病）、贫血、低蛋白血症等，可见保护性回肠造口对　于超低位吻合的保护有一定的临床价值。另外实行保护性　肠造口患者术后平均进食时间３．５ｄ，明显早于未行保护性　肠造口组（平均进食时间９．３ｄ），减少住院时间，毋须为吻合　口漏、腹腔积液或积脓等并发症的处理耗费精力及医疗费　用。　壁外，硬性橡皮管穿过回肠系膜做支撑，在对系膜缘将回肠　横形切开１／２周，呈双腔造口，不必将肠管与腱鞘或腹膜缝　合，便于造口回纳，６～８周再次手术回纳。　２结果　保护性回肠造口在超低位直肠癌前切除术的应用中本　组无１例发生吻合口漏，平均住院时间为１３（９～１７）ｄ，再次　入院行造口回纳平均住院时间为９（７～１４）ｄ。　３讨论　作者认为实行末端回肠造口手术操作简便，不易发生　造口出血、坏死、造口旁疝等，术后回纳亦方便，但造口皮炎　发生率稍高，护理较困难。　参考文献　１　ＫａｒａｎｊｉａＮＤ，ＣｏｒｄｅｒＡＰ，ＢｅａｍＰＪ，ｅｔ　ａ１．１ｅａｋａｇｅｆｒｏｍ　ｓｔａｐｌｅｄｌｏｗ　ａｎａｓ－　ｔｏｍｏｓｉｓ　ｏｆｆｅｒ　ｔｏｔａｌ　ｍｅｓｏｒｅｅｔａｌ　ｅｘｃｉｓｉｏｎ　ｆｏｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｃｔｕｍ．Ｂｒ　Ｊ　随着对直肠癌的解剖及临床病理的深入研究和吻合器　械的应用，为提高患者的生活质量，直肠癌行低位或超低位　作者单位：３２３４００浙江省松阳县人民医院（潘英辉黄樟生　苏峰钟文亮）　３１００２２浙江省肿瘤医院（陈贵平）　Ｓｕｒｇ，１９９４，８１：１２２４～１２２６．　２　Ｇａｒｒｙ　ＮＴ．Ｋｅａｔｉｎｇ　Ｊ．Ｃａｍｐｂｅｌｌ　Ｊ．ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｕｄｉｔ　ｏｆ　ａｌｌ　ｅｘｔｒａｍｕ—　ｃｏｓａ１．Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｆｏｒ　ｉｎｔｓｔｅｉｎａｌ　ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ．Ｂｒ　Ｊ　ｓｕｒｇ，１９９１，７８：１４３９．　本资料结果显示，置管溶栓是一种治疗急性下肢深静　３蒲庆华，赵渝，任为，等．经胭静脉插管定向溶栓治疗下肢深静脉　脉血栓有效方法，可减少ＰＴＳ的发生率，其作用机制可能与　血栓形成的临床研究．中华普通外科杂志，２００６，２１：８７～８９．　４　Ｓｕｓａｎ　Ｒ．Ｋａｈｎ，Ｊｅｆｆｒｅｙ　Ｓ．Ｇｉｎｓｂｅｒｇ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｐｏｓｔ—ｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｓｙｎ－　ｄ／ｏｎｌｅ：ｃｕｒｒｅｎｔ　ｋｎｏｗｌｄｇｅ，ｃｏｎｔｅｒｏｖｅｒｓｉｅｓ，ａｎｄ　ｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｆｕｔｕｒｅ　ｒｅ－　ｓｅａｒｃｈ．Ｂｌｏｏｄ　Ｒｅｖｉｅｗｓ，２００２，１６：１５５～１６５．　５　Ｐｒａｎｄｏｎｉ　Ｐ，Ｌｅｎｓｉｎｇ　ＡＷ，Ｃｏｇｏ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃ０ｕｒｓｅ　保护了深静脉瓣膜功能有关，但其长期效果仍需进一步的　大样本研究以证实。　参考文献　１　Ｅｋｌｆ　Ｂ，Ｒｕｔｏｈｅｆｆｏ￣ＲＢ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅ￣ｓｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＣＥＡＰ　ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｖｅｎｏｕｓ　ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ：ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ｓｔａｔｅｍｅｎｔ．Ｊ　Ｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，２００４，４０（６）：　１２４８～１２５２．　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｄｅｅｐ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ａｎｎ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，１９９６，１２５（１）：１～７．　６ＧｕｄｍｕｎｄｕｒＤ，ＢｏＥ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｅｐ　ａｘｉａｌ　ｒｅｆｌｕｘ，ａｎｉｍｐｏｒｔｎｔａ　ｃｏｎｔｉｒｂｕｔｏｒｔｏ　２　Ｍｅｗｉｓ￣ｎ　ＭＷ，Ｇａｒｙ　Ｒ．Ｓｅａｂｒｏｏｋ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｔｈｅｔｅｒ—Ｄｉｒｅｃｔｄ　Ｔｈｒｏｍｂｏｌｅｙ－　ｓｉｓｆｏｒｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆＳｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ＬｏｗｅｒＥｘｔｒｅｍｉｔｙ　Ｄｅｅｐ　ＶｅｉｎＴｈｒｏ￣　ｓｋｉｎ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｒ　ｕｌｃｅｒ　ｉｎ　ｃ￣ｏｎｉｃ　Ｖ￣ＯＵＳ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｊ　Ｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，２００３，３８　（６）：１３３６～１３４１．　７　Ｔａｋａｓｈｉ　Ｙａｍａｋｉ，Ｍｏｔｏｈｉｍ　Ｎｏｚａｋｉ．Ｐａｔｔｅｍｓ　ｏｆ　Ｖｅｎｏｕｓ　Ｉｎｓｕｆｉｃｉｆｅｎｃｙ　ａｆｔｅｒ　ｓｉｓ．Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ｉｎ　Ｖａｓｃｕｌａｒ　ａｎｄ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ　１９９８：４：１９２～　１９８．　ｎ　Ａｃｕｔａｅ　Ｄｅ印Ｖｅｉｎ　Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｓｕｒｇ，２００５，２０１：２３１～２３８．