安全费用支付申请表
工程名称： 编号: 致： 现单位已完成了**月份工程，已按规范要求完成了当月工程的安全费用工作，并已验收合格，按建设工程合同及施工安全协议规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）元整（小写：.00元）。现报上安全费用支付申请表，请予以审查并签署意见。 附当月安全费用清单。 建设单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 监理单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 施工单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期： 年 月 日 本表一式三份，建设单位、监理单位施工单位各存一份。 - 1 -
安全费用项目清单
项目 具体工程与数量 单价(元) 总价(元) 备注 一般安全防护措施 重大危险源和事故隐患评估、监控和整改 安全生产标准化建设 安全施工 安全设施及特种设备检测检验 安全标志 新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用 安全警示标志牌 现场围挡 - 2 -
文明 施工 与环境 保护 五牌一图 企业标志 场容场貌 材料堆放 现场防火 垃圾清运 现场办公生活设施 临时 设施 配电线路 施工配电现场箱开临时关箱 用电 接地保护装置 其它安全费用 合计：安全生产费用： 元。
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