推进县域医保支付方式改革的路径和目标

推进县域医保支付方式改革的路径和目标

作者：周丽

来源：《西部论丛》2019年第34期

摘 要：医保支付方式改革是全面深化医改工作的重要环节。推进医保支付方式改革可以更好地维护参保人员权益、规范医疗服务行为和控制医疗费用不合理增长。本文对推进医保支付方式改革的路径和目标进行了探讨分析。 关键词：医保;支付方式;路径和目标 引 言

国务院办公厅于2017年6月28日出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，通过医保支付方式改革，对维护参保人员权益、规范医疗服务行为和控制医疗费用不合理增长起到了很好的促进作用。本文结合工作实践，就如何推进医保支付方式改革作研究分析。

一、当前医保支付方式现状和分析

《社会保险法》规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”国家从法律的角度明确医保基金的使用、支付范围，应该是参保群众就诊发生的费用，在实际支付上需要对应到具体的医院、患者、病情所产生的费用上。因此在医保基金支付安排上，要坚持做到“科学、及时、安全”。

一是要科学合理制定医保基金预算。医保基金预算要以“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标为指导，同时要坚持保障基本、公开透明、激励约束的原则，科学合理制定。在促使医疗机构合理控制医疗费用增长、减轻患者医疗费用负担的同时提高基金使用效率，最大限度地满足参保群众在各级医疗机构就医报销需求，促进医疗资源的合理利用，同时也要防范基金风险，严格控制医保基金支出，防止医保基金浪费，保证基金收支平衡。目前我县内定点医疗机构共45家，其中公立定点医疗机构31家，民营医疗机构14家，县内医疗机构用73.83%的基金接收了82.05%的住院患者，可見，县内医疗机构是可以满足我县参保患者的基本医疗需求，且用了相对比例较少的基金满足了我县相对比例较多的住院患者。从县级医院的住院人次、开放床位数、大型设备及专业人才储备上，对患者收治的承载量是比较大的，有实力也有潜力。乡镇卫生院在专业人才配置和大型设备数量上都略显单薄，若想留住辖区内患者，人才以及配套医疗设备等软硬件建设都有待加强。民营医疗机构用是对我县医疗机构协调发展的有力补充，但同时，也应加大对民营医疗机构的监管和服务，促使其规范运行。

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二是要及时支付医保基金。从医保基金结算角度来讲，只有将医保基金及时支付给定点医疗机构，才能保障和满足参保对象看病就医需要，才能助推和实现医院合理合法增加营业收入。医院有了更多的收入，才能进一步发展壮大，更多服务于民生，例如：采购高标准医疗设备、提供健康医疗服务、聘请高层次医疗专家等。在增加医院收入的同时也会促使医院不断提升医疗技术水平和服务质量;从保障医院发展的角度看，参保患者在县内医疗机构就诊人次是医保基金支付的主要指标，就诊人次与基金支付数额是成正比的，让患者少花钱看好病，使得医院增加收入实现健康发展，让参保群众享受医改的成果，不断提升群众的幸福指数。 三是要全力维护医保基金安全。实际工作运行中，医保部门要加强医保基金监管，加大打击欺诈骗保的稽查力度，严厉打击欺诈骗保行为，对定点机构医疗服务行为进行全方位实时监控，“控”“管”相结合，严管挂床住院、小病大医、冒名就诊等违规行为， 逐步规范医疗机构的服务行为，确保医保基金安全合理运行。2019年，我们查处定点医疗机构违规52家次，追回违规基金60.86万元。但是从医疗救治的角度来看，控费的关键和主体是医院，如何更好地调动医院控费的积极性，是医保支付方式改革的根本目的。 二、实现医保支付方式改革的路径和目标

2020年我县医保支付方式坚持以医保基金总额预算、按病种收付费、按项目付费等相结合的复合型支付方式，建立健全结余留用的激励和风险分担机制。促进医疗机构完善内控成本和内控制度，提高医院管理水平，优化医院的收入结构，显著提高基金购买服务的效率，确保参保者基本医疗权益和医保制度可持续性发展。 事例数据分析：

以县人民医院收治的一例急性支气管炎患者测算，如果采取按病种付费结算方式，该病种的按病种定额标准是4600元，假设该患者实际发生医疗费用为X元，医保基金是按照定额标准的70%与医院进行结算，即按照4600元×70%=3220元给予医院支付，而患者是按照实际发生的医疗费用的30%支付，即按照X×30%进行付费。 该病例，医院的收入=4600×70%+X×30%

医院结余留用部分=医院的收入-实际发生医疗费用 =4600×70%+X×30%-X=（4600-X）×70%

根据该算式（4600-X）×70%来看，X越小，（4600-X）×70%就越大，这就促使医院为追求结余留用部分最大化，会主动按照临床路径执行，在保证诊疗效果的前提下避免过度医疗，主动控制医疗费用。同时，X越小，X×30%就会越小，即患者负担的费用就越少，从而减轻患者负担。

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综上，推进按病种收付费支付方式，是实现医保统筹基金支付方式改革的可行之路，有效之法，同时也是为推行DRGS付费打下基础。具体做法是：一提高、二解决、三引导、四推进。

一提高。建立定点医疗机构激励约束机制和风险责任意识，对全县定点医疗机构稳步推进高质量按病种收付费方式改革，充分发挥医保支付方式对医疗行为的引导作用，显著提高医保基金使用效益，解决医保支付不平衡不充分问题，促进医疗机构管理科学化、精细化、提高管理水平，努力实现参保患者、医疗机构、政府三方满意。

二解决。一是减少医保基金的不合理支出，明确单病种临床路径，从而既避免了医疗机构滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，又可控制医药费用不合理上涨，减轻患者和医保基金负担;二是减少参保人员的个人自付比例，单病种费用整体打包，不受医保目录库限制，参保人员（城乡居民医保）只需支付实际发生费用的30%（实际发生费用不大于病种结算定额），不会增加过多负担，不再“被动付钱”，解决参保人“看病难、看病贵”问题。

三引导。一是引导定点医疗机构根据医院服务能力主动筛选适合自身情况开展的病种，主动学习研究分析，循序渐进开展;二是引导定点医疗机构主动学习临床路径，并选出诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种收付费，在保障患者治愈的情况下，探索和加强医院内部医疗质量管理、成本控制管理;三是引导定点医疗机构主动至卫健委报备按病种收付费可开展范围。

四推进。一是推进医疗卫生体制内部动力发展。我们数次深入医院实地调研按病种收付费工作，组织学习研讨会，带领医院前往按病种收付费实施较好的医院实地研学;二是推进市级病种和按市级口径无法比对的镇级分级诊疗病种双轨运行，有效减少就医矛盾;三是推进定点医疗机构根据实际情况，测算按病种收付费和普通住院基金占比，为合理划分资金板块，优先分担按病种收付费超支部分打下基础;四是推进经办机构与定点医疗机构、定点医疗机构与参保患者之间完成按病种收付费专项协议签订，明确各自权利义务。 结 语

综上，医疗支付方式改革有利于从根本上遏制医药费用的不合理增长，规范医疗行为。我国医疗支付方式改革的目的在于探索适合医疗卫生事业发展的科学途径，避免出现过度医疗等问题的发生。医疗支付方式改革也能够打破公立医院传统的有益机制和竞争模式，促使公立医院不断提高服务质量。 参考文献

[1] 唐玲.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].时代金融，2018.

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[2] 王锋.医保支付方式改革现状分析 研究[J].医疗改革，2018.