脾虚湿热型胆汁反流性胃炎的病机及自拟顺胆和胃汤的组方分析

第３６卷・第２期　贵阳中医学院学报　ＪＧＣＴＣＭ　Ｎｏ．２　Ｖｏ１．３６　Ｍａｒ　２０１４　１４０・　２０１４年３月　脾虚湿热型胆汁反流性胃炎的病机及　自拟顺胆和胃汤的组方分析　詹亚梅　，游绍伟　，何鲜平　（１．贵州省人民医院，贵州贵阳５５０００２；２．贵阳中医学院第二附属医院，贵州贵阳５５０００３）　摘要：自拟顺胆和胃汤治疗脾虚湿热型胆汁反流性胃炎在临床有较好疗效，本文从脾虚湿热型胆汁反流性胃炎的基　本病因病机入手，详解顺胆和胃汤的组方原理，以期为中医药治疗本病提供更好的思路和有效的方药。　关键词：顺胆和胃汤，脾虚湿热型，胆汁反流性胃炎　Ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—１　１０８．２０１４．０２．０６７　中图分类号：Ｒ２２８文献标识码：Ｂ文章编号：１００２—１１０８（２０１４）０２—０１４０—０３　贵阳中医学院第二附属医院消化内科知名专家何鲜　平主任医师经数十年临床验证，发现胆汁反流性胃炎　（ＢＲＧ）因脾胃虚弱，渐酿湿生热，易致中焦湿热，故以脾虚　湿热型常见；针对其病因病机，治疗上应健脾益气、清热燥　湿、和胃降逆，并总结出在王氏连朴饮基础上加减化裁而　成的顺胆和胃汤内服治疗脾虚湿热型胆汁反流性胃炎，经　过治疗使脾气健，湿热除，胃络和，取得良好的临床疗　效…。在此基础上，笔者综合古今文献，结合临床实践，对　脾虚湿热型ＢＲＧ的病机、证治规律进行总结归纳，从脾虚　湿热型胆汁反流性胃炎的基本病因病机入手，详解顺胆和　胃汤的组方原理，现归纳如下：　１病机分析　气得升，浊气下降，有助于五脏六腑功能活动正常。若脾　胃虚弱，健运通降失司，则可出现胃脘痛、痞满、嘈杂之证。　《医学正传・胃脘痛》中说：“致病之由，多由纵容口腹，喜　好辛酸，恣饮热酒煎博，复寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深？　故胃脘疼痛。”《景岳全书》日：“嘈杂一证，多由脾气不和，　或受伤脾虚而然。”由上可知，胆汁反流性胃炎虽然表现为　胃脘痛、嘈杂、痞满等症状，究其病因，当为脾胃虚损为本。　由上可见，在外邪侵犯、饮食不节、情志失调、久病失　调等诱因的影响下，中气受伐，易导致脾胃虚弱，脾虚无权　履转输之功，致中焦转输无权，气弱不能御升清之用，胃虚　不能司和降之职，健运通降失司，胆胃相互制约失常，胆汁　反流入胃。所以脾胃虚弱，健运通降失司乃发病之本。临　床观察发现胆汁反流性胃炎患者多有饮食减少，体倦乏　力，体重下降等脾虚表现，并见胃脘胀满、嗳气反酸、恶心　呕吐等脾胃升降失调之表现。　１．２湿热蕴结致胆汁上逆是发病之标　脾胃虚弱，劳倦过度，中阳不足，鼓动无力，升降失常，　脾虚胆乘，胆汁逆胃；由于胆胃气逆，脾胃虚弱，运化无力，　１．１脾胃虚弱，健运通降失司为发病之本　胆汁反流性胃炎属中医学胃脘痛、呕吐等范畴。脾居　中焦，为五脏之至阴，喜燥恶湿，体阴而用阳，以升为健；胃　为燥土，喜润恶燥，体阳而用阴，以降为顺。故叶天士云：　“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，　胃喜柔润也。”脾胃为仓廪之官，刚柔相济，燥湿相合，阴阳　互制，为后天之本，气血生化之源，共司受纳腐熟运化水谷　之职。脾胃中气健旺，则水谷精微善消能运，气血化源充　足，周身得以充养，李东垣在《脾胃论・脾胃盛衰》中说：　“胃中元气盛，则能食而不伤，过食而不饥。脾胃俱旺，则　能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦；或少食而肥，虽肥而　致津液输布失常，留而化生湿浊，日久化热，邪热湿浊蕴阻　中焦，胃腑滞满，胃携胆逆，病发呕恶酸苦，胃脘灼热，痞满　等湿热内阻之象，或肝胃气滞日久，渐酿湿生热，致中焦湿　热，成肝胃郁热之证，湿热中阻导致胆汁反胃。如张璐《张　氏医通・呕吐哕・吐酸》亦谓：“若胃中湿气郁而成积，则　湿中生热，从木化而吐酸。”朱丹溪《丹溪心法・吞酸》“附　录”一节也说：“吐酸是吐出酸水如醋，平时津液随上升之　气郁结而久，湿中生热，故从火化，遂作酸味。”李东垣《兰　四肢不举。”张仲景亦云：“四季脾旺不受邪。”《脾胃论》所　述：“内伤脾胃，百病由生。”中医学认为：脾胃为后天之本，　气机升降之枢，脾主运化以升为用，胃主受纳腐熟以降为　顺，脾升胃降具有枢纽作用，故《医门棒喝》云：“升降之机　者，在于脾土之健运”，土旺者阳升阴降，营卫周流，百骸康　室秘藏・中满腹胀论》指出：“有膏粱之人，湿热郁于内而　成胀满者。”可见湿热与本病的发病关系十分密切。《黄帝　内经》云：“善呕、呕有苦、长太息，邪在胆，逆在胃，胆液泻　则Ｉ５Ｉ苦，胃气逆则呕吐，故日呕胆”。后世医家将该病的病　泰。否则痞满不化，如天地不交而成痞，非浊气而生膨胀，　则清气下而为飨泄，百病所由生。故脾胃要升降相因，清　收稿日期：２０１３—０９—２４　第２期　詹亚梅，游绍伟，何鲜平。脾虚湿热型胆汁反流性胃炎的病机及自拟顺胆和胃汤的组方分析　・１４１・　因归结为情志失调、饮食不节、劳倦过度、素禀体虚；基本　猛。主治脾虚体倦，食欲不振，病后虚弱等。《本草从新》　云：“大补元气。”《本草再新》：“治气虚肺燥，补脾土。”《江　苏植药志》：“治胃弱消化不良，神经衰弱。”独脚莲，即蚤　休，为贵州苗药，民间用于治疗胃痛有较好疗效，出自《神　农本草经》，为百合科植物七叶一枝花的根茎；性味为苦、　寒、小毒；归肝经；能清热解毒、消肿止痛。《本草求原》云：　病机为脾胃虚弱、肝气犯胃、胆胃郁热及湿热瘀结中焦，其　病在胃，其因在胆，其源在肝。临床通过胃镜观测到本病　患者均有黄色或淡黄色胆汁样十二指肠液自幽门呈泡沫　状或喷射状，间断或连续涌人胃腔。大量黄色或黄绿色混　浊的液体滞留胃腔，为湿热阻滞脾胃的中医理论提供了最　好的佐证。　胆气以下降为顺，胆汁的正常疏泄赖以肝的疏泄功能　及脾胃之气的正常升降。故中医治疗以健脾理气、清热利　湿泄胆、和胃降逆为基本原则，且有很好的疗效。　２辨证要点　胆汁反流性胃炎的临床表现主要为反复发作的上腹　部隐痛，或上腹部灼热样疼痛、恶心、呕吐胆汁或伴有腹　胀、早饱、嗳气、厌食，晨起口苦，食欲减退，口苦口臭，大便　秘结或溏而不爽，尿黄，身重倦怠，舌质红苔黄腻，脉多濡　数或滑数。其中以胃脘饱胀、烧灼、疼痛、吐酸嘈杂、食少　纳呆、嗳气、舌质红，苔黄腻、脉滑数或濡数、为辨证要点。　脾主运化，其气主升，胃主受纳，以和降为顺。脾虚导致湿　热蕴结中焦，纳运失司，升降失常，故胃脘饱胀，食少纳呆；　湿性粘腻重浊、滞涩缠绵，致病多见病势缠绵难愈，易反复　发作，故胃脘饱胀、疼痛常反复发作；湿邪易留滞脏腑，难　以祛除，严重影响所涉脏腑的气机运转，进而影响一身气　机之运转。湿邪粘腻，与热邪相合，胶结难解。湿热内生，　影响肝胆脾胃正常气机升降，肝失疏泄，胆汁失布，胃失和　降，则吐酸嘈杂；脾气壅滞，气逆向上，则嗳气；肝胆脾胃功　能运转失常，气机不畅，湿热郁积，不通则痛，则胃脘烧灼　疼痛。舌质红，苔黄腻，脉多濡数或滑数为湿热之征。　３顺胆和胃汤组方分析　３．１基本药物组成　太子参１５ｇ、厚朴ｌＯｇ、黄连４ｇ、苍白术各１２ｇ、法夏　１２ｇ、独脚莲９　ｇ、龙胆草ｌＯｇ、佛手ｌＯｇ、吴茱萸６ｇ、炙甘　草６ｇ。　３．２方解　本方是在王氏连朴饮的基础上加减化裁而成。王氏　连朴饮为清代医学家王盂英所创制，载于其１８３８年撰著的　《霍乱论》一书，其基本功效是清热化湿，理气和中。王氏　连朴饮辛开苦降，寒温并用，清利、宣透融为一法。一则燥　湿化浊，清透湿热，二则理气宣通，调达中州。方中太子　参、苍白术、法夏、炙甘草健脾益气除湿，黄连、独脚莲、龙　胆草清热燥湿，佛手、厚朴和胃降逆、理气止痛，吴茱萸配　合黄连，一温一清，辛开苦降、降逆止呕，全方共奏健脾益　气、清热燥湿、和胃降逆之功。　方中以太子参、独脚莲为君药，共凑健脾益气、清热祛　湿之功。太子参始载于《本草从新》。为石竹科植物孩儿　参的块根。性昧为甘苦，微温。归心、脾、肺三经。能补　肺，健牌。具有益气健脾之功效，以“清补”见长，特点为益　气但不升提，生津但不助湿，扶正却不恋邪，补虚又不峻　“益脾汁，升胃之清气，上行于肺，以益血行气。壮精益肾，　巳痨嗽内伤。活血，止血，消肿，解毒。”《本草正义》日：“蚤　休，乃苦泄解毒之品，濒湖谓足厥阴经之药，盖清解肝胆之　郁热，熄风降气，亦能退肿消痰，利水去湿。”二者合用，有　很好的健脾清热祛湿之功。　方中臣药有三组，首先为吴茱萸配黄连。吴茱萸出自　《神农本草经》，为芸香科植物吴茱萸、石虎及疏毛吴茱萸　未成熟的果实。性味为辛、苦、热；归肝、胃、脾经；能散寒　止痛、疏肝下气、温中燥湿。黄连，出自《本经》；为毛茛科　植物黄连、三角叶黄连、峨嵋野连或云南黄连的根茎。性　味苦、寒；归心、肝、胃、大肠经；朱震亨云：“黄连，去中焦湿　热而泻心火。”《本草经疏》：“厚肠胃、疗口疮者，涤除肠、　胃、脾三家之湿热也。”《本草汇言》：“呕逆恶心，吞吐酸苦，　乃脾之邪热也”；“黄连，解伤寒疫热，定阳明、少阴赫曦之　传邪，退心脾郁热。”吴茱萸配黄连出自《丹溪心法》，即左　金丸，原方功能清泻肝火，重用黄连苦寒泻心火，此即“实　则泻其子”之意，少佐吴茱萸，既能疏肝解郁，又能降逆止　呕，并治黄连之过于苦寒，二药合用，辛开苦降，一寒一热，　相反相成，一温一清，降逆止呕。黄连性味苦、寒，吴茱萸　性味辛、苦、热，根据古代中医药理论组方的配伍原则，黄　连、吴茱萸配伍属寒热配伍的经典方之一，在顺胆和胃汤　中能起到清热燥湿，疏肝和胃止呕之功。　其次是半夏配厚朴。半夏，出自《本经》；为天南星科　植物半夏的块茎。性味为辛，温，归脾、胃经。能燥湿化　痰，降逆止呕，消痞散结。治湿痰冷饮，呕吐，反胃等。《药　性论》云：“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满。”《日华　子本草》日：“治吐食反胃，霍乱转筋，肠腹冷，痰疟。”《本草　图经》云：“主胃冷，呕哕。”《主治秘要》云：“燥胃湿，化痰，　益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎。”成无己日：“辛者散也，　半夏之辛以散逆气，以除烦呕。”厚朴，出自《本经》，为木兰　科植物厚朴或凹叶厚朴的树皮或根皮。性味为苦辛，温。　归入脾、胃、大肠经。功能主治是温中，下气，燥湿，消痰。　治胸腹痞满胀痛，反胃，呕吐，宿食不消，痰饮喘咳，寒湿泻　痢。《别录》云：“温中益气，消痰下气。疗霍乱及腹痛胀　满，胃中冷逆及胸中呕不止，泄痢淋露，除惊，去留热心烦　满，厚肠胃。”《药性论》日“主疗积年冷气，腹内雷鸣，虚吼，　宿食不消，除痰饮，去结水，消化水谷，止痛。大温胃气，呕　吐酸水。”《日华子本草》：“健脾。主反胃，霍乱转筋，冷热　气，泻膀胱，泄五藏一切气。”李杲日：“厚朴，苦能下气，故　泄实满；温能益气，故能散湿满。”《本草汇言》日：“厚朴，宽　中化滞，平胃气之药也，凡气滞于中，郁而不散，食积于胃，　第３６卷第２期　贵阳中医学院学报　Ｎｏ．２　ＶｏＬ　３６　・１４２・　２０１４年３月　ＪＧＣＴＣＭ　Ｍａｒ　２０１４　羁而不行，或湿郁积而不去，湿痰聚而不清，用厚朴之温可　苍术白术二者合用，古今文献有诸多记载，《玉楸药　以燥湿，辛可以清痰，苦可以下气也。”《医学衷中参西录》　解》：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善　云：“厚朴，治胃气上逆，恶心呕哕，胃气郁结胀满疼痛，为　行。其消食纳谷，止呕住泄亦同白术，而泄水开郁，苍术独　温中下气之要药。”　长。”《本草通玄》：“苍术，宽中发汗，其功胜于白术，补中除　而厚朴配半夏，源于《金匮要略》中的半夏厚朴汤，该　湿，其力不及白术。大抵卑监之土，宜与白术以培之，敦阜　方有很好的行气降逆的功效。半夏厚朴二者合用，则半夏　之土，宜与苍术以平之。凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，　降逆和胃，厚朴下气消胀并有助于半夏之降逆，起到燥湿　则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用。”苍术健脾平胃，燥湿　行气，和胃止呕之功。据报道，半夏厚朴同时与吴茱萸黄　化浊；白术健脾燥湿和中。苍术苦温辛烈，燥湿力胜，散多　连合用时，对治疗胆汁反流性胃炎有很好疗效。因为半夏　于补，偏于平胃燥湿；白术甘温性缓，健脾力强，补多于散，　厚朴汤与左金丸两方合用时，半夏、吴茱萸、厚朴能辛开散　善于补脾益气。二药伍用，一散一补，一胃一脾，则中焦得　结，宽胸理气，降逆止呕，使气机升降如常；黄连苦降热结　健，脾胃纳运如常，水湿得以运化，不能聚而为患，人则康　以和阳…，故具有很好的健脾行气，燥湿降逆之功。　复无恙。故能使脾虚湿热型的胆汁反流性胃炎患者其纳　最后是苍术配白术。苍术，出自《证类本草》，为菊科　差反胃，恶心呕吐的症状得以改善。苍术白术合用，同中　植物南苍术或北苍术等的根茎。性味为辛、苦、温。归入　有异，事半功倍。　脾、胃经。能健脾，燥湿，解郁，辟秽。治湿盛困脾，倦怠嗜　以上三组药相配，辛开苦降，调畅气机，燥湿健脾，能　卧，脘痞腹胀，食欲不振，呕吐等。《珍珠囊》日：“能健胃安　协助太子参、独脚莲健脾和胃、清热祛湿、降逆止呕。　脾，诸湿肿非此不能除。”李杲云：“除湿发汗，健胃安脾，治　方中佐以龙胆草清热燥湿，疏肝，佛手理气止痛，甘草　痿要药。”《玉楸药解》日：“燥土利水，泄饮消痰，行瘀，开　调和诸药，全方合用，能健脾和胃、清热祛湿、降逆止呕，恢　郁，去漏，化癣，除瘕，理吞酸去腐。”朱震亨日：“苍术治湿，　复脾胃功能。　上、中、下皆有可用。又能总解诸郁，痰、火、湿、食、气、血　综上所述，在王氏连朴饮基础上加减化裁而成的“顺　六郁，皆因传化失常，不得升降，病在中焦，故药必兼升降，　胆和胃汤”内服治疗脾虚湿热型胆汁反流性胃炎，可以使　将欲开之，必先降之，将欲降之，必先升之，故苍术为足阳　脾气健，湿热除，胃络和，能有效减轻脾虚湿热型胆汁反流　明经药，气味辛烈，强胃健脾，发谷之气，能径人诸药，疏泄　性胃炎患者的胃脘饱胀、烧灼、疼痛，吐酸嘈杂、嗳气、食少　阳明之湿。”《药品化义》：“苍术，味辛主散，性温而燥，燥可　纳呆等症状　，顺胆和胃汤对于脾虚湿热型胆汁反流性胃　去湿，专入脾胃。”白术，出自陶弘景处，为菊科植物白术的　炎的作用机理，值得我们进一步深入研究。　根茎。归人脾、胃经。能补脾，益胃，燥湿，和中。治脾胃　气虚，不思饮食，倦怠少气等。《日华子本草》日：“治水气，　参考文献　利小便，止反胃呕逆，除烦长肌。”李杲云：“去诸经中湿而　［１］　陈平，崔秀梅．半夏厚朴汤合左金丸加减治疗非糜烂性反流　理脾胃。”《医学启源》：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃　病４２例［Ｊ］．光明中医，２０１０，２５（７）：１２８４—１２８５．　中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，和胃，不思饮食。”王好古　［２］　游绍伟，詹亚梅，赵琦，等．自拟顺胆和胃汤治疗脾虚湿热型　云：“理中益脾，主食则呕，胃脘痛，身体重，心下急痛，心下　胆汁反流性胃炎３６例的疗效观察［Ｊ］．贵阳中医学院学报，　水痞，逆气里急，脐腹痛Ｏ”《本草汇言》：“白术，乃扶植脾　２０１１，３３（２）：６０．　胃，散湿除痹，消食除痞之要药也。脾虚不健，术能补之。”　参芪扶正注射液致过敏性休克１例报告　赵咏梅，贺国文，张红燕　（黄冈市中心医院呼吸消化内科，湖北黄冈４３８０００）　关键词：参芪扶正注射液；过敏性休克　Ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—１　１０８．２０１４．０２．０６８　中图分类号：Ｒ９６９．３文献标识码：Ｂ文章编号：１００２—１１０８（２０１４）０２—０１４２—０１　收稿日期：２０１３—０６—１８