***市市级临床重点专科建设
申 请 书
申请单位(公章) 申 请 专 科 主 管 部 门
申请日期： 年 月 日
***市卫生局 二O一0年七月制
填 写 说 明
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一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
二、学科带头人可填写1-2人。
三、设备情况包括千元以上医院拥有的与专科配套的设备及专科拥有的设备。每2台以上的同一设备应分别登记，表格不够，自行复印。
四、有关指标填写上一年度情况。医疗事故栏，未发生事故写“无”。
五、科研成果，国家级指国内领先或先进水平，省级、市级类推。
六、医学学术论文指会议交流或杂志发表的论文，国家级指中华牌杂志。
七、教学情况应填写承担大专院校学生临床实习有关情况，包括学校及人数等。
八、本申请书一式七份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
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医疗机构名称 地 址 医院等级 申报专科名称 原科室名称 所在市、县 卫技人员总数 床位 法人代表 人数 人 员 情 况 学科带头人姓名 性别 分 类 正 高 副 高 中 级 专科人员情况 初 级 博 士 硕 士 本 科 专 科 中 专 经过专科进修 年龄 学历 医 疗 职 称 护 理 从事专业年限
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设备情况(千元以上) 设备名称
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规格型号 单价 已使用年限 能独立完成的主要技术项目(条款式)
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有 关 指 标 病床使用率 年门诊人次 医院年业务收入 甲级病案率 技术标准得分 年经济效益增长率 年出院病人次数 医院对专科经费投入 病历书写评分 开展技术项目数 专科人均业务收入 医院人均业务收入 医疗服务覆盖(外来住院病人比例) 医疗事故发生数 (两年) 赔偿金额 (万元) 重大医疗纠纷 次数(一年) 科 研 教 学 科研成果 数 量 学术论文 数 量 国家级 国际 研究生带教 教学 情况 本科生教学 博士生 有 硕士生 无 人数 国家级 省级 省级 市级 接受培训与进修 有或无
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医院 推荐 意见 (县) 市卫 生局 审核 意见 专家 评审 委员 会 意见 市卫 生局 审批 意见
年 月 日 (公章) 年 月 日 (公章) 年 月 日 (公章) 年 月 日 (公章) - 7 -
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