学生姓名： 班级：
时 间身体状家庭成员假期是否是否接触疫是否在家体 温况身体状况前往疫区区返回人员不外出家长签字备 注5月1日5月2日5月3日5月4日5月5日5月6日5月7日5月8日5月9日105月日115月日125月日135月日145月日155月日165月日175月日185月日195月日205月日215月日225月日235月日245月日255月日1、此表从即日起认真如实填写，确保开学前居家观察不少于14天，不得弄虚作假。说明2、返校的学生凭此健康卡方可到校上学。2020年4月30日
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