填报日期： 年 月 日
缴费所属期： 年 月
填报单位： 地税纳税编码： 单位：元 被保险人姓名 合 计 社会保障号 （即身份证号码） 户籍标识 本月工薪收入 本 月 应缴费工薪额 备 注 十 万 千 百 十 元 角 分 万 千 百 十 元 负责人： 联系电话： 填表人：
说明：1、户籍标识栏填报说明：根据户口本记录分别选择填报“1”代表本市非农业户口，“2”代表本市农业户口，“3”代表外地非农户口，“4”
代表外地农业户口。
2.、本表一式三份，两份报地方税务机关，一份缴费单位自存。
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