委托人：
身份证号：
受托人：
由于本人原因，不能亲自办理户口迁移的.相关事宜手续，特委托李四处理待办事项。委托人在权限范围内签署的一切文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
时间：XX年XX月XX日
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