东辽县红十字会：
本人李洪权、男、39岁，20xx年6月26日发生车祸，造成髌骨粉碎性骨折，尺挠骨粉碎性骨折、面部多处外伤，腿部深静脉血栓形成，先后在医大一院，医大三院花去医药费近5万元，使本就贫困的家庭雪上加霜，可是后续治疗费用还需要两三万元，家里实在难以承担，所以在此极其困难的情况下，恳请红十字会能伸出援助之手，我们全家将表示由衷的感谢。
申请人：
日期：
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