____________派出所：
本人由于原因，需要开具户籍证明，又因结婚登记地距户籍所在地较远，且婚期将至事务繁忙，无法抽身亲自办理。现委托____________（身份证号：____________）代本人前来贵处开具户籍证明，请予接洽。
委托人：____________身份证号：____________
____________年____________月____________日
受托人：____________
____________年____________月____________日
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